Местные анестетики в офтальмологии

Информация

Взаимодействия

Местные анестетики устраняют болевую чувствительность в ограниченной зоне. Механизм действия местных анестетиков заключается в блокировке нервного проведения путем изменения генерации потенциала действия. Вытесняя ионы кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности клеточной мембраны, местные анестетики уменьшают ее проницаемость для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембраны. Местные анестетики изменяют потенциал действия мембраны нервных клеток, не вызывая изменения потенциала покоя.

Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные волокна, особенно немиелиновые, более чувствительны к действию местных анестетиков.

По химической структуре местные анестетики можно разделить на две группы: амиды (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин), которые дают быстрый местноанестезирующий эффект, и эстеры (эфиры), эффект которых развивается более медленно. К эстерам относят эфиры бензойной кислоты (кокаин), метааминобензойной кислоты (пропаракаин) и парааминобензойной кислоты (прокаин /новокаин/, хлоропрокаин, тетракаин /дикаин/, беноксинат). Аллергические реакции чаще развиваются при применении эстеров.

Скорость развития и продолжительность поверхностной, проводниковой и инфильтрационной анестезии зависит от химической структуры анестетика (табл. 17.1 и 17.2).

Результаты взаимодействия местных анестетиков с некоторыми ЛС:

Результаты взаимодействия местных анестетиков с некоторыми ЛС

Уровень внутриглазного давления

Основными факторами, которые влияют на внутриглазное давление можно отнести:

  • Давление с наружи.
  • Увеличение венозного давления.
  • Увеличение артериального давления.
  • Гипаксия.
  • Сукцинилхолин – сокращение мышц.

Факторы, которые могут снизить внутриглазное давление.

  • Снизить венозное давление.
  • Уменьшить артериальное давление.
  • Внутривенные анестетики.
  • Уменьшение секреции глазной жидкости.

Анестезия в офтальмологии

На выбор анестезии влияют следующие факторы:

  • Вид операции.
  • Длительность анестезии.
  • Коррекция во время операции.

Больной, его врач и врач анестезиолог коллегиально приходят к правильному выбору методики анестезии.

Местные анестетики в офтальмологии

На ВГД могут влиять различные факторы. Снижают этот показатель:

  • Некоторые анестетики (газообразные, внутривенные, опиоиды);
  • Ганглиоблокаторы и бензодиазепины;
  • Маннитол и глицерин;
  • Гипервентиляция;
  • Снижение венозного давления (например, при закидывании головы).

Повышает уровень внутриглазного давления:

  • Повышение давления углекислого газа в результате гиповентиляции;
  • Повышение венозного давления, которое возможно при снижении оттока крови в верхнюю полую вену (во время натуживание, кашля, рвоты, ИВЛ с положительным давлением);
  • Интубация трахеи;
  • Повышение уровня системного артериального давления;
  • Суксаметоний.

Чтобы снизить уровень внутриглазного давления во время офтальмологических операций можно использовать реланиум, дормикум, дроперидол, пентамин, эуфиллин.

Фармакокинетика

Анестетики могут присутствовать в растворе в ионизированном и неионизированном состоянии. Ионизация происходит при рКа между 8 и 9. Неионизированные вещества более быстро проходят через ткани (роговицу, нервную оболочку) и оказывают более быстрый эффект.

При инъекционном применении местных анестетиков происходит частичная системная реабсорбция препаратов.

При местном применении хорошо адсорбируются в тканях роговицы и конъюнктивы тетракаин, лидокаин, оксибукаин, пропаракаин.

Таблица 17.1. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики местных анестетиков, используемых для проводниковой и инфильтрационной анестезии

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики местных анестетиков, используемых для проводниковой и инфильтрационной анестезии
Таблица 17.2. Особенности фармакодинамики местных анестетиков, используемых для поверхностной анестезии

Особенности фармакодинамики местных анестетиков, используемых для поверхностной анестезии

Местные анестетики в офтальмологии

Местноанестезирующее действие усиливается, а системная реабсорбция уменьшается при совместном применении с вазоконстрикторами (эпинефрин).

Амиды метаболизируются в печени и выводятся с мочой преимущественно в виде метаболитов. Эстеры метаболизируются в плазме крови.

Окулокардиальный рефлекс

Развитие окулокардиального рефлекса возможно на любом этапе офтальмологической операции. При этом возникают различные аритмии, начиная от брадикардии и асистолии и заканчивая фибрилляцией желудочков.

Причиной этого рефлекса является излишнее давление на само глазное яблоко или растягивание наружных мышц глаза, в частности средней прямой мышцы. Такие же симптомы развиваются и при регионарной анестезии глаза.

Механизм развития связан с раздражением тройничного нерва, в результате чего активизируется блуждающий нерв. Атропин не обладает профилактическим действием, однако при многократной стимуляции глазодвигательных мышц происходит быстрое угасание рефлекса.

Наркоз в офтальмологии

Если во время операции возник окулокардиальный рефлекс, то врач должен вовремя оценить тяжесть состояния на основании контроля давления и пульса. Одновременно анестезиолог сообщает об этом хирургу и просит приостановить операцию до стабилизации состояния пациента. Далее необходимо проверить параметры ИВЛ и анестезии.

Операции в офтальмологии могут быть плановыми или экстренными. При этом важно снизить все возможные риски предстоящего хирургического вмешательства. В ходе операции требуется контролировать внутриглазное давление, так как оно может сравняться с атмосферным. Наибольшую опасность при офтальмологических манипуляциях представляет иссечение стекловидного тела.

Место в терапии

■ проводниковой(акинезия)анестезии;

■ инфильтрационной анестезии (ретробульбарная и парабульбарная анестезия, блокада кожных веточек надглазничного и подглазничного нервов);

■ поверхностной анестезии.

Поверхностная анестезия используется при проведении диагностического обследования (тонометрия, гониоскопия, электроретинография и т.д.), в «малой» хирургии роговицы и конъюнктивы (удаление инородных тел, швов, новообразования, рефракционная хирургия роговицы и т.д.), в комплексной местной анестезии больных перед глазными операциями.

Адекватное дыхание

Так как глазное яблоко находится недалеко от дыхательных путей, во время офтальмологических операций часто выполняют интубацию или наложение ларингеальной маски. При искусственной вентиляции легких следует проводить капнографию и контролировать уровень углекислого газа.

Основными требованиями, которые предъявляют к анестезии при операциях на глазах, являются:

  • Глубокая анальгезия;
  • Акинезия;
  • Снижение риска кровотечения;
  • Стабилизация внутриглазного давления;
  • Предотвращение окулокардиального рефлекса;
  • Мидриаз (исключая операции по поводу глаукомы);
  • Уменьшение риска нарушения венозного оттока;
  • Отслеживание всех типов лекарственного взаимодействия.

При внутриглазных операциях дополнительно требуется:

  • Контролировать ВГД;
  • Применять миотики при операциях по поводу глаукомы;
  • Использовать антиэметики.

Побочные эффекты, требующие внимания

■ Со стороны ССС — артериальная гипотония, брадикардия, остановка сердца.

■ Со стороны органов дыхания — угнетение дыхания.

■ Со стороны ЦНС — шум в ушах, судороги, нарушение слуха, эйфория, дисфория.

Побочные эффекты, требующие внимания, если они беспокоят пациента или продолжаются длительное время

■ Со стороны органа зрения — поражение эпителия роговицы (кератопатия или эрозии), аллергические реакции, гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение ВГД (характерно для тетракаина).

Техника проведения акинезии

Метод CBrien — проводниковая блокада лицевого нерва на уровне мыщелкового отростка нижней челюсти. Для того чтобы определить место инъекции, хирург просит пациента открыть и закрыть рот и в это время указательным пальцем нащупывает мыщелок нижней челюсти. Как правило, он расположен на расстоянии около 1 см от козелка ушной раковины. В этой области в направлении кондилоидного отростка на глубину около 1 см тонкой иглой вводят 2—3 мл жидкости.

Условия для анестезии в офтальмологии

Метод Van Lindt — данный метод позволяет провести блокаду дистальных волокон лицевого нерва на уровне бокового края глазницы. Анестезию проводят в несколько этапов. Вначале с помощью тонкой иглы на расстоянии 1 см от наружного бокового края глазницы вводят 3—4 мл анестетика. Затем иглу частично вынимают и вводят 2 мл анестетика по направлению к нижнему краю глазницы. Далее иглу вновь извлекают и вводят еще 2—3 мл на уровне верхнего края глазницы в области его медиальной трети.

Техника проведения парабульбарной анестезии

Парабульбарную инъекцию выполняют иглой длиной 3,5—4 см. Пациента просят посмотреть вверх и кнутри. Иглу вводить в точке, соответствующей границе латеральной и средней трети края века. Кончик иглы должен быть неострым.

Срез иглы направлен в сторону глазного яблока. Иглу направляют к зрительному нерву. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введение раствора анестетика начинают сразу после введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину около 1,5—2 см. Всего вводится около 3— 4 мл анестетика.

После этого делают дополнительную инъекцию: подняв верхнее веко большим пальцем, просят больного посмотреть вниз, затем вводят 1—2 мл в верхнем отрезке на глубину около 1,5 см. Сразу после инъекции на закрытые веки пациента несильно надавливают, используя четыре пальца, в течение 30—40 сек.

Чтобы проверить степень акинезии, следует попросить больного посмотреть в разные стороны обоими глазами. При сохранении подвижности вводится дополнительное количество анестетика.

Техника проведения ретробульбарной анестезии

Ретробульбарную инъекцию выполняют иглой длиной 3,5—4 см с закругленным концом, чтобы не повредить ретробульбарные сосуды и не перфорировать стенку глазного яблока. Пациента просят посмотреть вверх и кнутри. Иглу вводят в кожу нижнего века на расстоянии 1,5 см от наружной спайки век. Кончик иглы должен быть неострым.

Срез иглы направлен в сторону глазного яблока. Иглу направляют вначале параллельно стенке глазницы, а затем косо кверху за глазное яблоко. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Введение раствора анестетика начинают сразу после введения иглы и продолжают по мере продвижения иглы на глубину около 3,5 см. Всего вводится около 5—6 мл анестетика.

Сразу после инъекции на закрытые веки пациента несильно надавливают, используя четыре пальца, в течение 30— 40 сек.

Местные анестетики в офтальмологии

Чтобы проверить степень акинезии, следует попросить больного посмотреть в разные стороны обоими глазами. При сохранении подвижности вводят дополнительное количество анестетика — вторую инъекцию делают на расстоянии 1 см от внутренней спайки век.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

Оцените статью
Оптика Стиль
Adblock detector